五、内分泌激素水平的改变
1.雄激素:血清睾酮、雄烯二酮水平升高,少数患者 DHEA和DHEAS 水平也升高。SHBG水平降低。
2.雌激素:雌酮水平明显增高,雌二醇水平相当于早、中卵泡期的水平,雌酮除了与雌二醇之间的相互转化外,大部分来自雄烯二酮在外周组织局部芳香化酶作用下的转化,无周期性变化。
3.促性腺激素: LH水平升高,并较恒定地维持在正常妇女月经周期中卵泡期水平,而FSH则相当于早卯泡期水平,因此 LH/FSH>2~3。
4.胰岛素及胰岛素抵抗:约 50%~60 %的 PCOS患者呈现为高胰岛素分泌和胰岛素抵抗状态,有发展为非胰岛素依赖性糖尿病的危险。
5.泌乳素:血泌乳素水平升高,约 10%~15 %的PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症,其机制可能为雌激素持续刺激所致。
六、诊断
PCOS的诊断,依据临床症状、血激素水平变化及 B超检查进行综合判断,但目前对PCOS 的诊断标准尚不统一。较常用的标准是:月经异常;血LH/FSH>2~3 和(或)睾酮水平升高;和 (或)雄烯二酮水平升高;雌二醇水平相当于中卵抱期的水平; B超检查可见卵巢体积增大,包膜回声增强,卵巢四周或散在多个(≥10 个 )囊性卵泡,其直径2~8 mm ,间质回声增强。严格的诊断标准,应具备上述异常表现中的3坝方可诊断为PCOS 。检查血激素水平,应在取血前3个月内未用过任何激素类药物,并于月经来潮3~5 d 的清晨取血。对于表现为闭经的患者,应在B超检查未见优势卵泡( 直径>10mm)时取血。对阴道淋漓出血的患者,应积极进行诊断性刮宫检查,以排除子宫内膜增生性病变。对肥胖或父亲有早秃及家族中有糖尿病的患者,应常规行糖耐量及胰岛素释放试验,以便早期发现糖尿病。
七、鉴别诊断
1.卵巢产生雄激素的肿瘤:如门细胞瘤、支持 –间质细胞瘤,可产生大量雄激素,出现男性化表现如喉结、阴蒂增大,血雄激素水平增高等,可行B 超、CT检查协助诊断。
2.肾上腺皮质增生:是一种常染色体隐性遗传病,由于皮质醇生物合成过程中有酶的缺陷所致,其中以 21 羟化酶缺陷最为常见,可引起17α 羟孕酮和雄激素水平增高,对促肾上腺皮质激素兴奋试验反应亢进。
八、治疗
(一 )促排卵药物治疗
1.氯米芬:于自然或人工诱发月经周期的第 5天开始应用,50~100mg /d,共5 d 。用药期间应行基础体温测定。
2.人绝经期促性腺激素 (hMG):是一种糖蛋白激素,每支含FSH 、LH各751U ,适用于促性腺激素水平低的患者。常规用法是于自然月经来潮或黄体酮撤退出血的第5天,每日肌内注射( 肌注 )hMGl支,根据B 超监测卵泡发育情况增减用量,当优势卵泡直径达16mm时,肌注hCG 5000~10000IU 诱发排卵,常规用药妊娠率低于30%,多胎率高于30 %,卵巢过度刺激综合征发生率可达23%。当有3 个卵泡发育时,应停用hCG,以避免卵巢过度刺激综合征的发生。hMG 也可和氯米芬联合应用,以促卵泡发育。
目前,已有纯FSH 及基因重组FSH。利用卵泡发育FSH 阈值理论,采用低剂量促性腺激素诱导排卵、小剂量FSH缓慢渐增方案(step-up) ,以达到单卵泡发育,减少多卵泡发育及卵巢过度刺激的发生。
3. GnRH-a:GnRH-a 是一种 GnRH九肽类似物,开始应用时可使FSH、 LH释放增加,持续应用可抑制LH峰,避免卵细胞过早黄素化,与 hMG合用促使卵泡发育,改善卵细胞质量,提高妊娠率。
(二 )辅助生育治疗
对单纯行促排卵治疗仍未妊娠者,也可采用体外受精,胚胎移植方法。
(三 )多毛的治疗
1,口服避孕药:内含雌、孕激素,可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素,增加血 SHBG水平,并可抑制5α 还原酶的活性,对多毛和痤疮有效,但需服用较长时间。达因-35(diane-35)每片含醋酸环丙孕酮2mg 、炔雌醇35µg ,醋酸环丙孕酮具有较强的抗雄激素作用,更为适用。
2.安体舒通:可以抑制卵巢和肾上腺合成雄激素,与睾酮竞争毛囊雄激素受体,每日口服 50~200mg。
(四 )手术治疗
1.卵巢楔形切除术:主要可使雄激素水平有短暂的下降。 1956年,Stein 报道应用卵巢楔形切除术治疗PCOS取得了很好效果,许多PCOS 患者恢复了月经周期,并获得妊娠。此手术因可发生术后盆腔粘连,影响妊娠,加之氯米芬诱发排卵药物的问世,目前已基本不采用。
2.腹腔镜手术:治疗原理同卵巢楔形切除术。 1967年,Palmer 和Brux首先报道应用腹腔镜手术诱发排卵。现多采用激光将看到的卵泡全部给予汽化和引流,许多妊娠发生在腹腔镜术后1~6 个月。主要合并症仍是盆腔粘连,偶然会发生卵巢萎缩 ,适于氯米芬治疗无效的患者。
九、子宫内膜癌的防治
PCOS患者因长期无排卵,子宫内膜单纯受雌激素刺激,有文献报道其子宫内膜癌的发生率是正常人群的 10倍。年龄>35 岁或月经持续达10d以上,阴道出血淋漓不净者,应常规行子宫内膜病理检查,以期及早发现子宫内膜增生性病变。可采取以下方法预防。
1.口服避孕药:内含雌、孕激素,可有效防止子宫内膜增生,适用于月经稀发者,可服 3个月、停3 个月间断应用。
2.促排卵药:如使用氯米芬诱发排卵,可使子宫内膜不致长期受单一雌激素的刺激。也可间断应用。
3.孕激素:如安宫黄体酮 10mg/d ,每月应用10d,停药后来月经。
【 李美芝.多囊卵巢综合征的诊断与治疗.中华妇产科杂志2002年 Vol.37, No.7 】