多囊卵巢综合征的诊断与治疗（二）

五、内分泌激素水平的改变

1．雄激素：血清睾酮、雄烯二酮水平升高，少数患者 DHEA和DHEAS 水平也升高。SHBG水平降低。

2．雌激素：雌酮水平明显增高，雌二醇水平相当于早、中卵泡期的水平，雌酮除了与雌二醇之间的相互转化外，大部分来自雄烯二酮在外周组织局部芳香化酶作用下的转化，无周期性变化。

3．促性腺激素： LH水平升高，并较恒定地维持在正常妇女月经周期中卵泡期水平，而FSH则相当于早卯泡期水平，因此 LH／FSH>2~3。

4．胰岛素及胰岛素抵抗：约 50％~60 ％的 PCOS患者呈现为高胰岛素分泌和胰岛素抵抗状态，有发展为非胰岛素依赖性糖尿病的危险。

5．泌乳素：血泌乳素水平升高，约 10％~15 ％的PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症，其机制可能为雌激素持续刺激所致。

六、诊断

PCOS的诊断，依据临床症状、血激素水平变化及 B超检查进行综合判断，但目前对PCOS 的诊断标准尚不统一。较常用的标准是：月经异常；血LH／FSH>2~3 和(或)睾酮水平升高；和 (或)雄烯二酮水平升高；雌二醇水平相当于中卵抱期的水平； B超检查可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个(≥10 个 )囊性卵泡，其直径2~8 mm ，间质回声增强。严格的诊断标准，应具备上述异常表现中的3坝方可诊断为PCOS 。检查血激素水平，应在取血前3个月内未用过任何激素类药物，并于月经来潮3~5 d 的清晨取血。对于表现为闭经的患者，应在B超检查未见优势卵泡( 直径>10mm)时取血。对阴道淋漓出血的患者，应积极进行诊断性刮宫检查，以排除子宫内膜增生性病变。对肥胖或父亲有早秃及家族中有糖尿病的患者，应常规行糖耐量及胰岛素释放试验，以便早期发现糖尿病。

七、鉴别诊断

1．卵巢产生雄激素的肿瘤：如门细胞瘤、支持 –间质细胞瘤，可产生大量雄激素，出现男性化表现如喉结、阴蒂增大，血雄激素水平增高等，可行B 超、CT检查协助诊断。

2．肾上腺皮质增生：是一种常染色体隐性遗传病，由于皮质醇生物合成过程中有酶的缺陷所致，其中以 21 羟化酶缺陷最为常见，可引起17α 羟孕酮和雄激素水平增高，对促肾上腺皮质激素兴奋试验反应亢进。

八、治疗

(一 )促排卵药物治疗

1．氯米芬：于自然或人工诱发月经周期的第 5天开始应用，50~100mg ／d，共5 d 。用药期间应行基础体温测定。

2．人绝经期促性腺激素 (hMG)：是一种糖蛋白激素，每支含FSH 、LH各751U ，适用于促性腺激素水平低的患者。常规用法是于自然月经来潮或黄体酮撤退出血的第5天，每日肌内注射( 肌注 )hMGl支，根据B 超监测卵泡发育情况增减用量，当优势卵泡直径达16mm时，肌注hCG 5000~10000IU 诱发排卵，常规用药妊娠率低于30％，多胎率高于30 ％，卵巢过度刺激综合征发生率可达23％。当有3 个卵泡发育时，应停用hCG，以避免卵巢过度刺激综合征的发生。hMG 也可和氯米芬联合应用，以促卵泡发育。

目前，已有纯FSH 及基因重组FSH。利用卵泡发育FSH 阈值理论，采用低剂量促性腺激素诱导排卵、小剂量FSH缓慢渐增方案(step-up) ，以达到单卵泡发育，减少多卵泡发育及卵巢过度刺激的发生。

3． GnRH-a：GnRH-a 是一种 GnRH九肽类似物，开始应用时可使FSH、 LH释放增加，持续应用可抑制LH峰，避免卵细胞过早黄素化，与 hMG合用促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提高妊娠率。

(二 )辅助生育治疗

对单纯行促排卵治疗仍未妊娠者，也可采用体外受精，胚胎移植方法。

(三 )多毛的治疗

1，口服避孕药：内含雌、孕激素，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增加血 SHBG水平，并可抑制5α 还原酶的活性，对多毛和痤疮有效，但需服用较长时间。达因-35(diane-35)每片含醋酸环丙孕酮2mg 、炔雌醇35µg ，醋酸环丙孕酮具有较强的抗雄激素作用，更为适用。

2．安体舒通：可以抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，每日口服 50~200mg。

(四 )手术治疗

1．卵巢楔形切除术：主要可使雄激素水平有短暂的下降。 1956年，Stein 报道应用卵巢楔形切除术治疗PCOS取得了很好效果，许多PCOS 患者恢复了月经周期，并获得妊娠。此手术因可发生术后盆腔粘连，影响妊娠，加之氯米芬诱发排卵药物的问世，目前已基本不采用。

2．腹腔镜手术：治疗原理同卵巢楔形切除术。 1967年，Palmer 和Brux首先报道应用腹腔镜手术诱发排卵。现多采用激光将看到的卵泡全部给予汽化和引流，许多妊娠发生在腹腔镜术后1~6 个月。主要合并症仍是盆腔粘连，偶然会发生卵巢萎缩 ，适于氯米芬治疗无效的患者。

九、子宫内膜癌的防治

PCOS患者因长期无排卵，子宫内膜单纯受雌激素刺激，有文献报道其子宫内膜癌的发生率是正常人群的 10倍。年龄>35 岁或月经持续达10d以上，阴道出血淋漓不净者，应常规行子宫内膜病理检查，以期及早发现子宫内膜增生性病变。可采取以下方法预防。

1．口服避孕药：内含雌、孕激素，可有效防止子宫内膜增生，适用于月经稀发者，可服 3个月、停3 个月间断应用。

2．促排卵药：如使用氯米芬诱发排卵，可使子宫内膜不致长期受单一雌激素的刺激。也可间断应用。

3．孕激素：如安宫黄体酮 10mg／d ，每月应用10d，停药后来月经。

【 李美芝．多囊卵巢综合征的诊断与治疗．中华妇产科杂志2002年 Vol.37, No.7 】

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多囊卵巢综合征的诊断与治疗（一）

多囊卵巢综合征的诊断与治疗

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李美芝

多囊卵巢综合征(PCOS) 是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，是引起不排卵性不孕的主要原因。

PCOS于 1935年首先由Stein-Leventhal提出，为一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为 Stein-Leventhal综合征。20 世纪50年代人们注意到，这类患者临床表现具有许多非典型性，并发现其主要特征是雄激素水平增高。目前认为，胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是 PCOS的主要特征。

多囊卵巢(PCP) 与PCOS 是两个不同的概念。PCO 只表现为卵巢呈多囊性改变，而无临床症状及血激素的改变，可由其他疾病引起。

—、患病率

根据不同种族所采用的不同的诊断依据诊断，育龄期妇女PCOS 的患病率为5%~21%。

二、病因

PCOS发病的确切原因尚不十分清楚，有以下两种学说。

1．遗传理论：主要根据 PCOS呈家族群居现象。家系分析，得出以常染色体显性和X 连锁显性等不同遗传方式的结论。高雄激素血症和(或) 高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。

2．非遗传理论：有研究认为，子宫内激素环境影响成年个体的内分泌状态。孕期暴露于高浓度雄激素的雌性大鼠，成年后会发生不排卵和多囊卵巢。青春期患有贪食等饮食障碍的女性常发生 PCOS。另外，临床上并非所有患PCOS 的单卵双胎的同胞均患此病，也提示有非遗传因素的作用。

三、病理生理

PCOS病理生理改变范围广泛，涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，但导致这些变化的原因，目前尚不清楚。

1．促性腺激素分泌异常： PCOS患者血清黄体生成素(LH) ／促卵泡激素(FSH)>2~3，是由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH) 脉冲发放频率增高的结果。激素脉冲式分泌的频率和幅度的改变，可对同一类效应细胞产生不同的反应，较高频率的GnRH脉冲，更多地促进 LH的分泌。

2．高雄激素血症： PCOS的一个主要病理生理变化是体内雄激素增多。女性体内的雄激素主要有雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(DHEA) 、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)及双氢睾酮 (DHT) 。雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺，者各占一半；DHEA和DHEAS 几乎均来源于肾上腺；DHT睾酮经局部皮肤的5α 还原酶作用转化而来。

增多的雄激素来源较为复杂。对PCOS 患者行GnRH激动剂(GnRH-а) 兴奋试验时，血清雄烯二酮、睾酮和17α羟孕酮明显升高，说明GnRH 、LH分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶—— 细胞色素P450c17α羟化酶的活性，致使雄激素产生增多。由于细胞色素P450c17α 羟化酶具有17α酶和17, 20 裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，似乎可以解释PCOS同时有卵巢和肾上臆源性的雄激素增多。卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育当过多时，似乎可干扰 LH 对颗粒细胞的作用和卵泡成熟阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁。

过去一直认为，LH 水平过高是PCOS患者雄激素过高的原因。最近体内外实验表明，PCOS 患者卵泡膜细胞的细胞色素P450c17α羟化酶活性异常增高。不论LH 刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素；当给予PCOS患者人绒毛膜促性腺激素(hCG) 时，其分泌17α羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的。提示，PCOS 患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺。

3．胰岛素抵抗与高胰岛素血症：胰岛素抵抗表现为机体组织对胰岛素敏感性的下降。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的 PCOS患者的一个显著临床表现。目前研究表明，胰岛素抵抗可能在PCOS 的发病中起着早期和中心的作用。胰岛素抵抗是青春期雄激素增多症的突出表现，胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的台成，增加垂体LH的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白 (SHBG)的合成。PCOS体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚，可能是由于胰岛素信号转导受损 所致。胰岛素增敏剂二甲双胍 (metfonnin)可以降低细胞色素P450c17α 羟化酶的活性，改善高雄激素血症。

4．肥胖：体重指数 [体重(kg)／身高 ²(m²)]>25为肥胖。约 50％的PCOS患者是肥胖的，其中许多患者在出现 PCOS临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率>0.83 ，形成向心性脂肪分布。已有研究证明，PCOS肥胖可降低肝脏合成SHBG ，使血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大；雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多，产生无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵；导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症，促进脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成。有些患者，降低体重可以改善排卵，但肥胖和PCOS 的准确关系仍有待阐明。

5．卵巢局部调控因子异常：原始卵泡发育到初级卵泡的早期，不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素。 PCOS的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示PCOS 与正常卵巢之间存在着不同。PCOS的原发障碍可能位于卵巢。

四、临床表现

1，月经改变：可表现为月经量少、月经稀发、功能性子宫出血、闭经等。

2．不孕及卵巢黄体功能不全：不孕多由于无排卵所致。

3．痤疮和多毛：常在口唇上方、乳晕周围、脐下、腹正中线、大腿内侧及肛门周围有长毛。

4，肥胖：约 50％的PCOS患者是肥胖的。

5．黑棘皮症：当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时，常出现黑棘皮症。黑棘皮症可发生在颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。

6，卵巢增大：盆腔检查有时可触及一侧或双侧卵巢。

7．外阴阴道黏膜改变：多表现有一定雌激素水平，大多有正常分泌物，即使闭经也多无黏膜潮红。

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